淮北市医保局搭建“四梁八柱” 完善医保监管体系

淮北市医疗保障局组建以来，紧紧围绕“创建工作机制、提升监管效能”工作思路，持续巩固完善“四梁八柱”工作框架，担当作为，负重跋涉，改革创新，重拳出击打击欺诈骗保，持之以恒强化医保基金监管，推动医保基金监管治理体系建设。

创建工作机制，搭好“四梁”确保医保基金监管落地见效。一是建立分级监管工作机制。出台《万博体育manbetx3.0：进一步明确市、县区医保局部分医保工作职责的通知》，构建全市层次清晰、运转高效的医保监管工作机制，并完善了基金监管追缴流程，市、区两级通过建立“一书两单”实现监管无缝对接。二是建立行刑衔接机制。出台《万博体育manbetx3.0：加强欺诈骗取医疗保障基金案件移送工作的通知》，完善行政执法与刑事司法衔接机制。三是实施“双随机一公开”监管机制。建立基金监管人才库和医保监管随机抽查清单，明确飞行检查工作流程和操作规范，对查实的违规案件在曝光台予以公开曝光。四是建立信息互通机制。分析近两年来医药机构违规情况，将严重违规定点医药机构纳入防控重点，加强与纪委监委、卫健、市场监督等部门的信息互通，建立联合执法和信息互通机制。

提升监管效能，建好“八柱”开创医保基金监管崭新局面。一是完善协议管理制度。制定全市统一的医疗服务协议，出台医保医师协议管理制度，将监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，与224家医疗机构4067名医师签订协议，建立医保医师服务考核评价机制，从源头上维护基本医疗保险运行秩序和基金安全。二是规范日常稽核监管。出台《淮北市基本医疗保险基金稽核业务规范（试行）》，统一全市基金稽核流程和文书式样，规范医疗保障基金稽核行为。三是完善投诉举报制度。出台《淮北市医疗保障基金监管举报线索处理暂行办法》，规范受理、稽查、处理、反馈等工作流程和机制，确保投诉举报和案件处理规范高效。四是完善飞行检查制度。出台《医疗保障基金监管飞行检查规程》，建立飞行检查制度，强化对医药机构违规行为的监管。五是建立基金信用监管制度。与市信用办联合出台《淮北市医疗保障基金信用管理办法》，编制基金使用信用主体管理8项目录，对失信的医药机构、医保医师和参保人，按照守信激励失信惩戒原则纳入市信用管理服务平台予以管理。六是建立案审制度。出台《万博体育manbetx3.0：成立淮北市医疗保障局医保基金监督检查案件审理委员会的通知》，开展行政处罚。七是完善举报奖励制度。出台《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，以奖励为手段，鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金违法行为。八是实施驻点督察制度。全省首家成立由市政府主要负责人任组长，14个单位、部门负责人任组员的高规格医疗保险基金督察联合执法领导小组，形成综合监管合力。由卫生健康、市场监管、医保部门牵头成立三个市级联合执法驻点督察组，鼎力打造多部门联合执法齐抓共治的大格局。